| # [SCHOOL_NAME] [SCHOOL_STREET_ADDRESS] Telp : [SCHOOL_PHONE] ⋅ Fax : [SCHOOL_FAX] ⋅ Kode Pos : [SCHOOL_POSTAL_CODE] Email : [SCHOOL_EMAIL] ⋅ Website : [SCHOOL_WEBSITE]

### [TITLE]

### Registrasi [STUDENT_TYPE]
Jenis Pendaftaran | : | [IS_TRANSFER]
Jalur Pendaftaran | : | [ADMISSION_TYPE]
Nomor Pendaftaran | : | [REGISTRATION_NUMBER]
Tanggal Pendaftaran | : | [CREATED_AT]
Pilihan I | : | [FIRST_CHOICE]
Pilihan II | : | [SECOND_CHOICE]
Nama Sekolah Asal | : | [PREV_SCHOOL_NAME]
Alamat Sekolah Asal | : | [PREV_SCHOOL_ADDRESS]

### Biodata [STUDENT_TYPE]
Nama Lengkap | : | [FULL_NAME]
Jenis Kelamin | : | [GENDER]
NISN | : | [NISN]
NIK | : | [NIK]
Tempat Lahir | : | [BIRTH_PLACE]
Tanggal Lahir | : | [BIRTH_DATE]
Agama | : | [RELIGION]
Kebutuhan Khusus | : | [SPECIAL_NEEDS]

### Alamat
Alamat Jalan | : | [STREET_ADDRESS]
RT | : | [RT]
RW | : | [RW]
Dusun | : | [SUB_VILLAGE]
Kelurahan / Desa | : | [VILLAGE]
Kecamatan | : | [SUB_DISTRICT]
Kota/Kabupaten | : | [DISTRICT]
Kode Pos | : | [POSTAL_CODE]
Email | : | [EMAIL]

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.
[FOOTER_DATE]
[FOOTER_FULL_NAME]